基于病種難度的內科醫師績效改革
外科好做，內科怎么辦？內科思路都一樣，但是要找到不同的評價方式，就是內科醫生說的病人到底哪些疾病嚴重度高，哪些疾病嚴重度低，怎么評價？國際上也有很好的方法，就是DRGs，DRGs是1983年由耶魯大學研究，后來作為美國給醫院付費的標準的一個工具，因為它主要是根據費用的消耗情況來確定的對醫院的支付標準，能夠很好地體現患者的資源消耗和疾病嚴重度。
當然要做好DRGs我們病歷首頁編碼必須要規范、準確，因為DRGs根據主要診斷、合并癥診斷、次要診斷以及是否手術、是否有特殊操作等多個變量形成的一道評價體系、病歷組合技術。從2010年開始，10月1日新病歷上線，要求所有醫生熟悉這一套規則，自己編碼。編碼每個醫生都可以獎勵。2011年，如果只編碼，編得不準確不再給獎勵，編的正確提高獎勵。到2012年整體編碼準確性有了很大的提升，有些科編碼準確率已經達到百分之百，有了這樣一個前提，我們才開始啟動DRG，內科醫生績效改革。
可以看一個血液科的例子，骨髓移植只要收這個病人，出院10點以上，有合并癥、并發癥沒有寫，只有1.04，寫了一般的合并癥在1.6，寫了主要的合并癥、并發癥3點多。這對醫生有很高的要求。在病人的診療過程里面，怎么通過病歷首頁合規、正確體現病人病情的變化和資源消耗。這是我們對成都地區不同醫院，每家醫院疾病嚴重度，都是三級醫院、三級甲等醫院，大家哪個說的病人難度高，比如協和、北醫，哪個高？過去我們很難找到一個客觀的評價指標，現在我們可以用它來評價?，F在國家衛生計生委對臨床?？七M行驗收評價，采用的是這一套系統，客觀量化的RBRVS、DRGs。我們醫院是A醫院，整體疾病嚴重度可以看出1.97，在四川省人民醫院只有1.45，成都市第三人民醫院都是三甲醫院，只有1.38。因此可以做到醫院之間的量化比較。
同樣，我們可以做到每一個科的量化比較，不同醫院同一個科也可以來比較，當然每個醫生也可以進行比較，呼吸科平均1.45，最難的那個醫生是1.75，最簡單的醫生1.06，一下子把醫生收治病人疾病嚴重度進行客觀評價。
分配很簡單，每個醫生出院病人最后到DRGs，形成一個RW，RW加起來乘崗位系數，60%直接有這個體系分配，40%，因為內科相對比較特殊，由科室統一考核并進行分配。
所以，績效考核非常重要，對于質量的保證，對于學科和醫院的發展至關重要。但是它非常的靈活，沒有一成不變的公式。當然，你花很多時間做一個指標體系來，到底有沒有用，這要認真考慮。所以目前我們有每個月的指標，當然我們有每季度、 每年的指標。每個月的指標里面，12項主要指標里面，內科的醫生、外科的醫生都有不同的考核的安排。但是，不管怎么變，內科的科室和內科的組長醫生最重要是DRGs的CMI，外科主任和外科的組長最重要的是RBRVS，指標一多，就沒有區分度了。對于質量安全的最重要的核心的指標，一定要給予最重要的權重，重點要突出。
但是我們每年的考核指標體系不一樣，所以每月考核、每年考核，著眼點不一樣，指標體系和權重也應該有所側重。但是，我們始終堅持把醫療質量的核心指標作為績效考核的重心來對待。
基于資源消耗的外科醫師績效改革
RBRVS醫院于1979年，怎么衡量一個醫生作每一個服務項目投入的資源、風險和貢獻。所以，通過長達6年的研究，最后提出了這樣一個模型，從總的勞動、?？茍虡I成本、專科培訓機會成本認定醫生的勞動價值。當然，總勞動是最重要的，每一個項目的總勞動包括服務前中后，從時間、腦力勞動、體力勞動，當然從承受的壓力來判斷。時間好測量，而強度較難測量，所以為了測定強度，發動了美國醫師學會所有的醫生們一起來做這個工作，采用比例尺度法，客觀地評價。到1992年的1月1日，正式作為美國?？漆t師的付費標準。
從1992年開始，每年都要對這個項目和系數進行修訂，從1997年開始，對整體的架構都會進行修訂。RBRVS乘一個貨幣轉換因子可以拿到當年實際的錢。通過后面幾年修訂，到2002年所有這三項評價的要素全部資源要素化，把醫生買的保險全部包含進去。所以我們做這一項改革，就是想借助這個工具，但是美國的情況和大陸不一樣，所以我們想，怎么能夠把它合理的內涵拿過來，但是又要滿足我們國家、我們醫院自身的情況。因此，我們借用了2006年美國版和2004年臺灣版的系數，拿過來，首先進行消化吸收和本土化。我們發動了所有的外科醫生，首先是名稱要標準化，原來一個手術名稱不同的科、不同的醫生寫的都不一樣，第一步我們花了半年，變成3803項標準手術名稱庫，醫院有，只能有一套標準的手術名稱庫，有了以后，所有醫生必須要用。
但是，物價收費只有1000項，又花了半年時間對應物價收費，再對應到RBRVS分類，前前后后花了一年半的時間。有了這個基 礎以后，分配很簡單，剛才我們提到每個醫生是不是12級崗位，有一個崗位系數，體現了長庚醫師費制度里面科類積分和年資積分。醫師費制度里面的收入積分體現在工作量，這時候用外科醫生的手術難度系數來替代，這是一個綜合性的體系。
所以每個醫生要多拿錢，就是年資系數、崗位系數，成乘以你的手術難度系數。這個月500萬的手術分配，整個點數是50萬點，一共一點就是10元，這個醫生做了2000點就是2萬元，做了1000點就是1萬元，相對客觀、簡單。
整個改革把二次分配變成N次分配，二次分配就是過去醫院分到科室，科主任再進行分配，就會出現多勞少得、優勞少得的情況，不利于調動醫生的積極性?，F在有醫生直接核發，85%的錢由醫院自己算到每個醫生直接發，15%由科室進行統籌。當然護士、麻醉同步考慮。在這個改革過程中，我們還有創造性的做法，采用了超額分段累進制。
每個醫生都會根據亞專業確定一個基準點數，比如腦外科這個醫生一個月應該做1000點，超過這個基準點數的額外的部分給你加倍獎勵，這個制度非常有效。比如這個醫生1000點，超過1000點到1100點的這10%的部分1.2倍獎勵。超過1100-1200點的獎勵，給你1.4倍的獎勵，超過1200以上的部分給你1.6倍的獎勵。所以，極大地激發了醫生的積極性，以前手術下午四五點鐘不再接手術，現在常規可以做到晚上九點、十點，因為超過部分可以拿1.6倍的獎勵。所以，績效就是來鼓勵醫生怎么多拿。
第二，這個制度解決了客觀解決醫生勞動風險價值的問題。物價收費水平很難體現醫生的勞動價值，現行的物價收費標準，常見病、多發病的手術反而比較高，真正難復雜的手術物價體現不出差別。這是我們選取的6項普外科的手術，肝移植在成都只能收5360元，其實包括3臺手術，從取肝、植肝，修肝，但是只能收5000多，物價收費只有3倍多的差距，但是我們通過RBRVS系數，這個差距是10多倍。
所以，我做一臺肝移植相當于做9臺、10臺一般的外科手術。這樣的一個評價體系就非常好的體現了復雜、疑難手術醫生的價值，鼓勵醫生做大手術、難手術。這是我們選取的2009年3月份的系數表，過去是按照臺次和收入分配，結果我們看到，這兩個醫生臺次很多，平均每臺的系數，平均手術難度很低，但是過去拿了很多的錢。而中間的醫生，雖然臺數少，只有11臺，但是平均每臺的難度系數最高，過去拿很少的錢。當然，現在要拿錢多，就是臺數也要多，難度也相對比較高，就可以拿更多的錢。
有了這樣一個制度激勵，所以醫生的積極性迸發，結果發現床位不夠用，手術間也不夠用。所以我們在2009年的下半年啟動了 日間手術，加快床位周轉，2010年4月啟動了周末手術，把手術室周末的資源也用好。這是國外日間手術的情況，所謂日間手術就是今天來，明天走，或者72小時入院、出院。現在國外最高的日間手術比例是丹麥，占擇期手術高達87%，極大的節約了資源。一張床如果每天都要出院，一個月可以收20幾個病人，如果進來以后再做檢查、再等、再轉，可能一張床一個月只能收3-4病人，這一部分解決床位資源的問題。
首先和醫保聯系，所有手術病人的檢查在門診做，只要在27天之內做了手術納入報銷，在出院的時候把門診檢查并入到住院財務之中。我們從2009年的10月開始做，專門成立一個日間手術中心，2010年鼓勵病床用自己的床位、住院部手術間開展日間手術。目前，效果還不錯，下一輪我們準備做兩日、三日手術。但是日間手術只作為一天的時間，萬一出現質量問題怎么辦？所以必須要有三個準入，哪些手術能夠做，哪些醫生能夠做，都由醫院的授權委員會確認。
現在我們有450項手術可以做日間，最重要的一個因素是手術時間2個小時以內，最好是一個小時以內。哪些醫生可以做，這個手術做了200臺以上沒有任何糾紛投訴就可以做。哪些患者可以做，最重要是ASA分級，美國麻醉學會的分級，二級以下的可以做日間手術，當然還有評估、隨訪和應急。
所有日間手術都實施臨床路徑，醫生打一個勾就不用寫病歷了。出院隨訪很重要，2009年每兩小時打一次電話，第二天每四小時打一次電話，第三天每八小時打一次電話。2012年我們和社區合作，所有的病人一天以后直接轉到社區繼續觀察，更能夠保證質量。這是我們這些年開展日間手術的情況，到現在占擇期手術20%以上。
我們做了費用的分析，日間手術可以節約費用20%以上。除了手術費、麻醉費和檢查費沒有變化以外，其他的費用都有不同程度的降低。由于這種方式的質量好，效率高，資源省，所以國家也很歡迎，社保也很歡迎。醫生怎么獎勵？效率高，同樣的手術送到住院部做，如果是獎勵100塊錢的話，日間手術1.5倍，體現了資源效率提升。2010年4月，我們繼續做周末手術，因為手術間很缺，只有70個手術間，172個主刀醫生，每個醫生每周只有兩個手術日，國際上通行是三個手術日。
過去醫生周末出去做手術也存在風險，現在周末要把醫生留下來，在自己醫院做手術，肯定要獎勵。怎么獎勵？讓他有積極性愿意留下來做，所以這就涉及到很多的測算。萬一平時該做的都不做了，都到周末做，怎么辦？所以，經過周密的三年數據的測算，除了每個人定的基準點數以外，每個科周一到周五都有基準的手術臺次。在都做完情況下，周末做的手術2.5倍獎勵。這個2.5倍獎勵，主刀的醫生、助手、麻醉醫生、手術室的護士、病房的護士、ICU護士、工人、保安全部2.5倍直接發到個人。
在管理上要突破，只要這一個病人這一次住院醫院有收益，我寧愿拿出更多的錢獎勵他，因為他是工作日以外的額外勞動。所以一下子周末的醫生的積極性激發起來。
通過這三招，可以看到整個外科的勞動生產率大幅度提升，整個外科床位改革前后只有1570床左右，過去這1570床每個月出院病人占全院出院病人在下降，從2009年3月改革以后，大幅度提升，這1570床每月出院病人可以占到全院一半以上。從每個手術間的勞動生產率來看，改革前后變化非常大，改革前我們一個手術間平均就每個月50-60臺手術，一年700-800臺，國際上衡量一個手術間的勞動動用率差不多每個手術間800臺左右，改革后一個手術間可以做100-120，一年可以完成1500臺手術，勞動生產率非常高。
從每個醫生來看，改革前我們每個醫生平均就二三十臺手術，改革以后，五六十臺手術，最高的一個月可以做到一百七或者一百九。極大提升了醫生的勞動效率。
