根據國家統計局第七次全國人口普查數據顯示，截至2020年11月1日，全國60歲及以上老年人口達到2.64億人，老年人口占比達到18.7%；65歲及以上老年人口1.9億人，占比13.5%，我國人口老齡化速度明顯加快。
如何提供更加完善的老年照顧服務成為亟須解決的問題。面對社區里獨自居住、行動不便的老年人，家庭不能給予 24 小時的安全照顧，因而各地積極利用自身的優勢建立不同的養老模式，實現幸福養老。筆者在進行實地調研后，發現借助社區衛生服務中心建立的養護院為老人提供基礎照護方面有很大優勢。目前在政府積極推進各項促進優質醫療共享及下沉的政策文件的鼓勵下，對于收入微薄、行動不便的老人來說，擁有方便、經濟、可及性的社區衛生服務中心的照料與看護會更加容易，機構也會得到更為充分的發展。
“醫養結合”養老模式應該是多種多樣的。目前社區衛生服務中心參與“醫養結合”養老模式主要的做法有：
一是社區衛生服務中心內設養老機構，二是社區衛生服務中心與養老機構就近建設相互聯動。兩種做法都是將社區衛生服務中心的醫療醫院、養老機構的養老資源有機地整合在一起，實現社會養老資源的效益最大化。某社區老年養護院依托于社區衛生服務中心，該社區衛生服務中心總共6個樓層，其中4樓和5樓為養護院，主要包括老年康復護理、日間照料中心、健康教育室，康復理療區等，這種在社區衛生服務中心內設養老服務，利用現有的房屋設備、人員優勢，整合資源，更好地實現居家養老社區輻射服務，健全了養老服務體系，滿足多層次、多樣化養老服務需求。但是從筆者實地走訪研究后發現，養護院在提供很多便利的同時，還有更多可提升的空間。
發達國家在醫養結合方面已形成一些重要模式，如英國的整合照料服務，美國的PACE 計劃，荷蘭的護理醫師主導模式[3]，日本的長期介護保險制度等。我國學者也提出了多種醫養結合模式分類[5]。基于交易成本經濟學視角，本文認為醫養結合本質上是醫療服務主體與養老服務主體基于養老服務供應鏈的某種交易過程，這種“交易”主要有兩種模式：一是養老機構“自制”或“購買”醫療服務；二是醫療機構“自制”或“購買”養老服務。
模式一：養老機構處于交易主導地位，主動購買或自制醫療服務，可稱為養老機構主導型模式，有高端和低端兩種類型。高端模式是指一些高水平大型養老機構內設設施齊全的醫療機構，或購買大醫院的醫療服務。低端模式是指一些規模小、收費低的養老機構內設小型醫務室或購買基層醫療機構的醫療服務。
模式二：醫療機構處于交易主導地位，主動購買或自制養老服務，可稱為醫療機構主導型模式，也有高端和低端兩種類型。高端模式也稱高級醫院主導型模式，由高級醫院通過開設老年病科等方式，提供醫養結合服務。低端模式也稱基層醫療機構主導型模式，是指以基層醫療機構為主體，開展社區醫養結合服務。
本文所指的基層醫療機構既包括社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院，也包括部分城市基層醫院（如部分一級、二級醫院）和民營醫院，其共同特點是：第一，偏重于全科醫療而非專科治療；第二，就診人群主要是所在社區居民。具體方式包括開設社區養老院、護理院、老年病科室、日間照料中心或轉型為老年病醫院，為居家老年人提供簽約上門醫療服務等。基層醫療機構主導型醫養結合模式是本文研究的重點。
第三種模式：即醫療機構與養老機構聯合運行模式，雙方通過簽訂長期合作協議，相互提供各自所需的醫療服務或養老服務。這種模式實際上可視為前述兩種模式的相對松散的“外包”形式：一種情況是經營醫養結合服務的醫療機構主動將某些養老服務外包給養老機構，或者醫療機構購買養老服務，如術后老年人到合作養老院接受康復護理服務等；另一種情況是經營醫養結合服務的養老機構主動將醫療服務外包給醫療機構，或者養老機構購買醫療服務，如養老機構與社區衛生機構簽訂合作協議，由社區衛生機構定期到養老院巡診、對老人進行健康評估等。總體上看，醫養結合可歸納為醫療機構主導型和養老機構主導型兩大模式。
1.基礎設施不完善。
該模式下的社區衛生服務中心，特定開辟出一些樓層，用作老年人入住的場所，總體規模較小，整體建筑略顯破舊，一個層樓分出不同區域，包括居住區、康復區、醫護區、浴室等，浴室的設置尤為破舊，缺少防滑設施，總體適老化設施尤為不足，簡單地圈出區域，并未根據不同區域的要求進行專門的改建。對于康復區來說，缺少先進的康復設備，與正規的康復機構的服務相比較還有很大的差距。
2.照護人員專業化水平低。
養護院接納的老人身體情況各不相同，包含半自理以及失去自理能力的老人。為了滿足入住者的需求，既需要擁有專業的醫護人員，也需要有足夠數量的人員。現階段看來，養護院尤其缺少專業護理人員。由于老人的疾病護理具有特殊性，更需要具有老年疾病護理理論和經驗豐富的人，以處理緊急突發情況。現實是此類機構護理人員主要負責常見疾病的治療與護理，并沒有專門針對老年人的疾病護理進行過系統學習，特別是有慢性病的老人以及失能失智的老人。
3.養護院入托率不高。
養護院建設目的是在社區老人有需要的情況下，為年齡在 60 歲以上能自理或者不能完全自理的老人提供日常的一些生活照料，以分擔家庭照料的重任。該模式是對居家養老的一種補充，主要服務內容包括提供膳食供應、個人照顧、保健康復、休閑娛樂、精神慰藉、緊急救助等等照護服務。但就筆者實地調研的 某社區養護院來說，占地面積為 2 673 平方米，建筑面積為 3 185 平方米，現有床位 120 張，能為老人就近提供照料服務。可是實際入住老人也就 30 人左右，這個占比還是很小的，未充分利用養護院。
4.志愿者隊伍缺口較大。
養護院的志愿服務主要聚焦于充實老人們的文娛活動，豐富老人的心理世界。筆者實地走訪的 某社區養護院，負責人透露曾經有兩名大學生志愿者在這里志愿服務一年多的時間，后來由于畢業原因就沒有再來了。負責人還展示了留在那里的手工藝品、字謎游戲本等，可以看出養護院很歡迎志愿者，但現實是一波志愿者走后，留下歡樂的回憶，更使老人們感到孤獨了。
5.養護院受資金等限制，發展滯后。
成立社區養護院的目的就是為社區的老年人帶來更加便利舒適和專業的養老服務，政府對該養老模式是給予很大關注和幫扶的，認可其在提供養老服務方面的地位。首先，政府在資金方面確實提供了幫助和支持，但是部分地區存在政府缺乏針對社區衛生服務建立的專項經費，或者只在建立時提供啟動資金，而后續資金保障不足。其次，人工成本上漲，物價上漲，并且護理工本來就不足的情況下，高素質的護理員工資漲幅肯定提高很多。
6.養老服務人才培養機制不完善。
當前，我國的老年服務事業正處于起步階段。據了解，護理員總體上接受的教育程度偏低，大多數護理員來自偏遠農村地區，多數沒有接受過專業的老年護理知識的學習，即使有專門接受過職業教育的人，種種緣由也可能避開護理工作，人員的潛在流動性很大。受社會大環境影響，職位高低評價各有不同，在多數人看來，從事低端養老服務社會地位、收入不高。從人才供給方面說，國內高校表明老年服務與管理專業招生也比較困難。一方面家人不愿意孩子報考，另一方面沒有完善的培養教育體制，僅有中、高等職業學校部分選擇開設該專業，本科和研究生教育并未涉及養老服務與管理。
7.宣傳不足，觀念落后。
據了解，目前很多養護院忽視政策宣傳工作，致使很多家庭并未注意到此類機構，不了解養護院的定位和服務。另外，老年人自我心理的不認同，相比依靠社區養老這種形式他們更傾向于居家養老，還有一些養護院的醫療康復服務以及文化娛樂設施等欠缺，不能很好地滿足老年人的需要。對于子女而言，傳統的觀念即對于讓老人們在外養老，存在心里的愧疚感。
8.缺乏健全的志愿者激勵和培訓機制。
目前志愿者在養老服務領域發揮作用的占很小的比例，這與我國缺乏健全的志愿者激勵和培訓機制制度有一定的關系。對于平時關注養老領域的年輕志愿者，可能會主動參與到社區老年服務領域，但是以獨立個體的形式參與具有臨時性和短期性。更為突出的問題是，老年人身體情況變化大，具備一定的老年疾病與照料的專業知識是對志愿者的職業要求，同時志愿者服務主體相對單一，更加需要多主體參與。
醫療機構擴展養老功能，能夠使醫療與養老服務能夠更為有利地結合在一起，所提供的養老服務天然地具有醫療服務的性質，是集醫療救治、康復理療、健康干預、養老托老于一體的老年人醫養結合的發展新模式。這些服務可以分為以下幾類：
一是及時的老年病醫療服務，依托醫療機構，可使患病老人得到及時救治和周到細致的生活護理。
如果突發疾病可以直接改為住院，醫院的醫護人員可根據需要可為老人進行專業的治療及各項服務，同時兼顧大醫院專家會診，相關醫療費用可以按醫療保險和公費醫療報銷。上海盈康護理院為適應老年病人醫療康復的需求，設置內、外、中醫、康復理療、耳鼻咽喉、B 超、心電圖、X 影像等各臨床醫技科室，醫療儀器設備先進，入住護理院可免去住院難的捆擾，康復后回養老院依然可享受醫療康復護理服務。
二是老年人慢性病管理。
在慢性病人的治療期間，醫療機構的專家團隊對患者進行健康宣教、飲食調理等服務，而且在患者出院后還會有后續康復指導以便鞏固治療效果。在治療與康復期間，專業的中醫師、康復師，配以針灸、推拿、牽引、火罐等相輔相成的康復治療。
三是專業的康復護理，依托醫療機構，可以為入住老人設計全面的健身、康復計劃。
功能齊全的康復理療設備也可以為中風后遺癥和肢體、精神、智力障礙的老年人提供康復訓練和理療治療。住養老人在此能夠得到普通養老機構無法提供的保健、康復、治療等醫療服務。完備齊全的醫療康復資源可以得到有效應用，專業康復治療師來配合康復訓練與治療。
四是全面的健康維護體系。
依托醫療機構，尤其是綜合性的大型醫院，其專科門診設置齊全，能夠為入住老人提供更為完備的健康維護體系，定期為入住者體檢、進行健康評估、建立健康檔案，專職醫護人員定時檢測體溫、血壓、心臟功能等，保障入住者的身體健康。
五是養老托老。
合肥濱湖醫院的無陪護病區根據患者和家屬的要求，設置“無陪護全程托護病房”，接受醫護人員全天候的精心治療和護理；為老年患者提供保健和活動場所，為老年患者提供豐富多樣的無陪護服務，具體包括：疾病護理、專業護理、生活護理、健康評估、安全護理、康復訓練、營養支持和文化娛樂等，滿足老人們的各種需要。黑龍江大慶讓北醫院還開設了日間照料服務。
六是臨終關懷服務。
衢州康久醫院老年病專科特別開設了ICU 呼吸支持病區，收治各類臨終病人、腫瘤晚期又難以承受大醫院高昂費用的經濟困難病人。通過運用心理支持和慰藉的方法、安寧護理的手段，最大限度地減少生命垂危者及其家屬的心理負擔和生理痛苦，讓彌留之際的病人盡可能安適、坦然地告別人生。
1.完善養護院基礎設施建設。
目前的養護院總體上略顯陳舊，康復設備、文化娛樂設施等設施不足，所以應全面預估一下需要購置的設備，對房間進行適老化改造，滿足老年人獨立活動的需求。筆者調研的養護院明顯缺少文體娛樂設施，老人們文化活動場所狹小，所以需要政府的資金扶助不要關注初建階段，后期的發展運營中需要進行改建完善的時期，也要及時提供充足的資金幫扶或者在政策方面給予優惠，政府應該成為支持者、推動者和監督者。另外，社會化養老已逐漸成為共識，應通過改建、擴建或者新建的方式吸引社會資本投入，擴大規模，提升服務層次，加強與社會福利院、老年公寓以及老年護理院等機構的溝通交流，打造全面的老年服務網絡。
2.建立專業化的服務人員隊伍。
解決專業照護人員缺乏的問題，要有全局觀念，調整我國目前養老護理人才的培養以高職院校為主模式，應該引入本科教育以及更深層的教育，養老問題是跨學科、跨領域的問題。除了教育環節，養護院用人制度、管理模式上也要有新思路和新方法，應注重人才的引進、培訓、設置合理的工資福利待遇等，重視理論研究和實踐經驗的總結，打造一流的養老服務應用型人才，要重視培訓環節，建立定期培訓制度，幫助護理員提升自身能力。同時要結合社會發展，不斷深入挖掘適合老人的服務內容，向服務的智能化、精細化發展，實現幸福養老。
3.加強宣傳，樹立積極的老年服務理念。
理念的樹立，需要各方努力。首先，政府作為老年服務事業的倡導者、支持者和監督者，樹立和倡導積極的養老服務理念，發揮領頭作用。其次，社區服務機構應宣傳養護院的老年服務職能，幫助老人了解養老服務項目，為老人提供更多的選擇路徑。同時，通過與家人溝通交談，逐漸轉變觀念，讓他們主動選擇更加健康適合的養老方式。
4.完善志愿者服務隊伍。
養老事業的發展需要每個群體的付出。首先，在志愿性的基礎上，政府鼓勵建立激勵機制，幫扶志愿團體持續健康發展，還可積極與社會組織合作，增加保障供給、推動制度建設和提高運營效率。其次，應該大力倡導志愿服務主體多元化，發掘豐富的老年人力資本，發展社區互助模式。最后，可以利用養護院周邊的優勢資源，完善志愿服務網絡。例如，有些養護院毗鄰大學城，借助這一優勢，可以建立機構間的合作機制，組建具有長期性、固定性的志愿服務隊伍。
